Двоение в глазах (диплопия) — один предмет видится двумя. Первое, что нужно сделать, — по очереди закрыть каждый глаз. Если двоение пропадает при закрытии любого глаза, это бинокулярное двоение: проблема неврологическая (глазные мышцы работают несогласованно), нужна МРТ. Если сохраняется при закрытии второго глаза — монокулярное: неполадка в оптике самого глаза, путь к офтальмологу. Опасные причины бинокулярного двоения: аневризма (двоение, птоз и расширенный зрачок — экстренная ситуация), инсульт ствола, рассеянный склероз, миастения, эндокринная офтальмопатия, опухоли. Если двоение возникло внезапно, к врачу нужно обращаться срочно в любом случае.
Двоение в глазах (врачи называют его диплопией) — состояние, при котором один предмет видится как два. К нему всегда нужно относиться серьёзно: причины бывают как сравнительно безобидными (неполадки оптики глаза), так и опасными неврологическими — инсульт, аневризма, опухоль, рассеянный склероз. Особенную тревогу вызывает двоение, возникшее внезапно.
Ключевой вопрос, от которого зависит весь дальнейший план: двоится, когда открыты оба глаза, или в одном глазу? Проверить это можно самому с помощью несложного теста, а от результата зависит, к какому специалисту обращаться и понадобится ли МРТ. Поэтому сначала разберёмся с этим различием.
В момент двоения прикройте один глаз, затем другой и посмотрите, что меняется:
Если, закрыв любой из глаз (неважно, какой), вы видите уже одно изображение, а двоение исчезло, — это бинокулярная диплопия. Значит, каждый глаз по отдельности видит нормально, но глаза работают несогласованно — направлены немного в разные стороны, и в мозг приходят две несовпадающие картинки. Причина кроется в глазных мышцах или в нервах, которые ими управляют. Это НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ проблема, нужно обследование, нередко МРТ. Именно к этому типу относится большинство опасных причин двоения.
Если при закрытии одного конкретного глаза двоение не проходит (двоится «в одном глазу», хотя второй закрыт) — это монокулярная диплопия. Она указывает на неполадки в оптической системе самого глаза. Возможные причины:
Монокулярное двоение относится к ОФТАЛЬМОЛОГИИ. Начинать нужно с офтальмолога, МРТ обычно не требуется. Как правило, эти причины жизни не угрожают и устраняются офтальмологом (очки, лечение катаракты и т. д.).
Если тест показал бинокулярное двоение (оно пропадает при закрытии любого глаза), нужно выяснить, почему глазные мышцы работают несогласованно. Ими управляют три черепных нерва (III — глазодвигательный, IV — блоковый, VI — отводящий), которые идут от ствола мозга к мышцам глаза. Повреждение на любом участке — от ствола мозга до самой мышцы — вызывает двоение.
У каждого нерва — свои движения глаза, и при его поражении картина типичная:
Особенно важно знать: если внезапно появилось двоение, а на одной стороне опустилось веко (птоз) и расширился зрачок, это может говорить об аневризме (расширении) задней соединительной артерии, которая сдавливает глазодвигательный нерв. Аневризма способна разорваться, и тогда происходит кровоизлияние в мозг. Это ЭКСТРЕННОЕ состояние: нужны срочная МР-ангиография или КТ-ангиография сосудов мозга и нейрохирург. Тем более если вместе с двоением сильно болит голова.
Двоение, возникшее остро, особенно вместе с головокружением, нарушенной координацией, слабостью или онемением рук и ног, расстройством речи или глотания, может указывать на инсульт в стволе мозга. Скорую — немедленно. На лечение отводятся считаные часы.
У молодых двоение бывает проявлением рассеянного склероза — например, межъядерной офтальмоплегии (из-за поражения проводящих путей в стволе глаза двигаются несогласованно). Нередко к нему добавляются другие признаки РС — онемение, слабость, снижение зрения на один глаз, нарушение координации. Симптомы способны то появляться, то исчезать. Нужны МРТ головного мозга с контрастом и МРТ спинного мозга.
Аутоиммунная болезнь, при которой сигнал от нерва плохо передаётся на мышцу. Типичная черта: двоение нарастает к вечеру, при утомлении, после долгой зрительной нагрузки и ослабевает после отдыха. Часто вместе с ним опускаются веки (птоз), и это тоже усиливается к вечеру. Могут вовлекаться и другие мышцы (слабость, нарушение глотания). Диагноз ставит невролог по специальным пробам и анализам. МРТ органов средостения нужна, чтобы исключить тимому (опухоль вилочковой железы, которая часто сопутствует миастении).
При болезнях щитовидной железы (чаще при тиреотоксикозе — болезни Грейвса) глазные мышцы воспаляются и увеличиваются. Отсюда двоение, выпученные глаза (экзофтальм), отёчные веки, ощущение «песка» в глазах. Для диагностики сдают анализы на гормоны щитовидной железы и делают МРТ или КТ орбит, чтобы оценить глазные мышцы.
Опухоль ствола мозга, основания черепа или орбиты способна вызывать двоение, сдавливая нервы или мышцы глаза. Как правило, двоение при этом нарастает постепенно и сопровождается другими симптомами. Основной метод — МРТ головного мозга и орбит с контрастом.
При диабете могут поражаться нервы, двигающие глаз (чаще III или VI). Отличительная черта диабетического поражения III нерва — зрачок, как правило, НЕ расширяется (в отличие от аневризмы). Начинается сравнительно остро, нередко с болью. Обычно проходит за несколько недель или месяцев. Но даже если всё указывает на диабет, аневризму нужно исключить.
При переломе стенки глазницы (например, от удара в глаз) глазная мышца может ущемиться — тогда двоит, особенно при взгляде вверх. Черепно-мозговая травма способна повредить глазодвигательные нервы. Если после травмы появилось двоение — нужно обследование, КТ или МРТ орбит.
Основное правило: если бинокулярное двоение возникло внезапно, к врачу нужно обращаться срочно в любом случае — среди причин есть угрожающие жизни (аневризма, инсульт).
Какой протокол нужен, решает невролог или нейроофтальмолог исходя из клинической картины.
В молодом возрасте бинокулярное двоение заставляет подумать о рассеянном склерозе (особенно если симптомы «приходят и уходят» и есть другие неврологические проявления) и о миастении (двоит к вечеру, есть птоз). Возможны также последствия травм и аневризмы (хотя их бывает меньше, чем у пожилых). Неврологическое обследование и МРТ обязательны.
В пожилом возрасте чаще встречаются сосудистые причины — инсульт ствола мозга, диабетическая нейропатия глазодвигательных нервов, аневризмы. Бывают и опухоли. Если у пожилого человека внезапно появилось двоение, прежде всего нужно исключить инсульт и аневризму.
У людей с диабетом диабетическая нейропатия глазодвигательных нервов — сравнительно частая причина двоения. Как правило, страдает III или VI нерв, начало острое, нередко с болью, восстановление занимает недели или месяцы. Отличительная черта диабетического поражения III нерва — зрачок обычно НЕ расширен (при аневризме он расширен). Однако и при «диабетическом» двоении аневризму нужно исключить с помощью ангиографии — ошибка обходится слишком дорого.
Если двоение приходит и уходит, становится сильнее к вечеру или при усталости и проходит после отдыха, это типично для миастении. Если эпизоды двоения в разное время сочетаются с другими неврологическими симптомами, это настораживает в отношении рассеянного склероза. Оба состояния требуют обследования у невролога.
У части людей есть скрытое косоглазие (гетерофория), которое годами себя не проявляет благодаря компенсации. Усталость, болезнь, стресс, нагрузка на глаза могут эту компенсацию «сорвать» — и тогда появляется двоение. Такая причина менее опасна, но отличить её от серьёзных состояний способен только врач (невролог, офтальмолог, нейроофтальмолог).
Похожие симптомы — на страницах «Снижение зрения», «Головокружение», «Головные боли». Какие МРТ-исследования рекомендуются при бинокулярном двоении, смотрите в карточках ниже. Основной метод — МРТ головного мозга, а если подозревают аневризму, обязательна МР-ангиография артерий мозга. Нужное обследование можно пройти в нашем центре в Королёве; при острых тревожных признаках сначала вызывайте скорую.
Это зависит от вида двоения. Проведите несложный тест: по очереди закройте каждый глаз. Если двоение ПРОПАДАЕТ, какой бы глаз вы ни закрыли, оно бинокулярное — глазные мышцы работают несогласованно. Среди причин есть опасные: аневризма, инсульт ствола, рассеянный склероз, опухоли, — поэтому нужно обследование, нередко МРТ. Если двоение СОХРАНЯЕТСЯ при закрытии одного глаза (двоится «в одном глазу»), оно монокулярное — дело в оптике самого глаза (астигматизм, катаракта); этим занимается офтальмолог, и обычно это не опасно. Бинокулярное двоение, возникшее внезапно, — всегда повод срочно обратиться к врачу.
Есть несложный тест: в момент двоения прикройте один глаз, затем другой. Вариантов два. 1) Двоение пропадает при закрытии ЛЮБОГО глаза, и вы видите одно изображение — двоение бинокулярное. Каждый глаз сам по себе видит нормально, но они направлены немного в разные стороны. Проблема неврологическая, нужно обследование, нередко МРТ. 2) Двоение НЕ ПРОХОДИТ при закрытии одного конкретного глаза (двоит, хотя второй закрыт) — двоение монокулярное, неполадка в оптике самого глаза. Этим занимается офтальмолог. Так несложный тест подсказывает, к какому врачу идти.
Такое сочетание настораживает, обращаться за помощью нужно срочно. Двоение вместе с опущением века (птозом), а тем более с расширенным зрачком на одной стороне, может указывать на аневризму (расширение) сосуда мозга, который сдавливает глазодвигательный нерв. Аневризма способна разорваться, вызвав кровоизлияние в мозг, — это угрожает жизни. Особенно тревожно, если при этом болит голова. Нужны скорая и срочная ангиография сосудов мозга (МР-ангиография или КТ-ангиография). Не надейтесь, что «само пройдёт»: при таких симптомах счёт может идти на часы.
Если двоение нарастает к вечеру, при усталости, после долгой зрительной нагрузки и ослабевает после отдыха, это типично для миастении. При этой аутоиммунной болезни сигнал от нерва плохо передаётся на мышцу, и мышцы быстро «устают». Часто вместе с двоением опускаются веки (птоз), что тоже усиливается к вечеру; иногда слабеют и другие мышцы, нарушается глотание. Диагноз ставит невролог по специальным пробам и анализам крови на антитела. Кроме того, при миастении делают МРТ или КТ средостения, чтобы исключить тимому (опухоль вилочковой железы). Нужна консультация невролога.
Если двоение монокулярное (неполадка в оптике глаза), нужен осмотр офтальмолога, МРТ не требуется. Если бинокулярное (неврологическое), набор исследований зависит от картины: МРТ головного мозга (инсульты, опухоли, рассеянный склероз), МР-ангиография артерий мозга (крайне важна, если подозревают аневризму, — особенно при птозе и расширенном зрачке), МРТ орбит (эндокринная офтальмопатия, опухоли глазницы), МРТ спинного мозга (если подозревают рассеянный склероз). Кроме того — анализы на гормоны щитовидной железы и на миастению. Конкретный план составляет невролог или нейроофтальмолог.
Сначала проведите тест, закрывая глаза по очереди. Если двоение монокулярное (сохраняется при закрытии второго глаза) — к офтальмологу. Если бинокулярное (пропадает при закрытии любого глаза) — к неврологу или нейроофтальмологу: причина в нервах или мышцах глаз. Если двоение возникло внезапно и есть птоз, расширенный зрачок, головная боль, головокружение, слабость, немедленно вызывайте скорую (возможны аневризма или инсульт). В нашем центре делают МРТ головного мозга и МР-ангиографию артерий мозга — основные методы при бинокулярном двоении. При острых тревожных признаках сначала скорая, обследование — потом.
