На ухудшение зрения жалуются часто, и большинство причин офтальмолог лечит без всякой МРТ: глаукома, катаракта, макулодистрофия, близорукость. Но есть группа причин «за глазом», которые при осмотре глаз не видны. Одни из них относятся к серьёзной неврологии: инсульт затылочной доли, опухоли гипофиза, неврит зрительного нерва как первое проявление рассеянного склероза. Большая же часть связана с шеей и сосудами: это подвывих атланта и шейный остеохондроз, нарушающие кровоток в позвоночных артериях, которые питают зрительную кору мозга, а также атеросклероз сонных артерий. Такие причины часто упускают, и человек годами безрезультатно «лечит глаза». Найти их помогает МРТ.
Глаза дают нам больше сведений о мире, чем любой другой орган чувств: через них поступает до 80% всей информации. Неудивительно, что любое ухудшение зрения всерьёз беспокоит. Утешает то, что в большинстве случаев причина кроется в самом глазу и его оптике: катаракта, близорукость или дальнозоркость, возрастные изменения сетчатки. Такие причины офтальмолог выявляет за одно посещение, и МРТ при них не требуется.
Однако существует отдельная группа причин, которые находятся за пределами глаза: в коре головного мозга, в зрительном нерве, в шейном отделе позвоночника, в сосудах, снабжающих кровью мозг и глаз. Их не обнаруживает никакой офтальмологический прибор — только МРТ. И встречаются они гораздо чаще, чем принято считать. Многие годами «лечат катаракту» или подбирают всё более сильные очки, тогда как на самом деле зрительной коре не хватает крови, потому что сужены сонные артерии или есть проблемы с шейным отделом позвоночника. Именно в этой части темы мы как МРТ-центр можем помочь.
Это самые частые причины. Ими занимается офтальмолог, а МРТ при них не нужна:
Все перечисленные состояния офтальмолог распознаёт прямо на приёме с помощью обычного оборудования. С какой бы проблемой со зрением вы ни столкнулись, начинать нужно именно с офтальмолога.
Этот аспект упускают особенно часто. Человек годами «лечит глаза» или переходит на очки всё сильнее и сильнее, а на самом деле зрение снижается из-за проблем в сонных или позвоночных артериях, в шейном отделе позвоночника. Чтобы разобраться, как это происходит, достаточно базовой анатомии: качество зрения определяется не только самим глазом, но и состоянием сосудов, которые несут кровь к глазу и зрительной коре мозга.
Сигнал, рождённый в глазу, бежит по зрительному нерву, проходит перекрёст (хиазму), затем по зрительным трактам и попадает в зрительную кору затылочной доли мозга. Там и складывается «картинка», которую мы видим. Кровь к зрительной коре поступает по задним мозговым артериям — ветвям вертебробазилярной системы, иначе говоря, её источник — позвоночные артерии.
Эти артерии тянутся через отверстия шейных позвонков и делают сложный изгиб возле первого и второго позвонков — атланта (С1) и аксиса (С2). Кровоток по ним способен нарушаться при аномалии Киммерле, нестабильности С1–С2 и подвывихе атланта, при костных разрастаниях (остеофитах), при шейном остеохондрозе с грыжами и протрузиями — особенно в некоторых положениях головы.
Зрительная кора недополучает кровь — и зрительные функции ухудшаются. Обычно это выглядит так:
Такие проявления нередко списывают на «возраст» или «усталость глаз от компьютера». На деле за ними часто стоит синдром позвоночной артерии. Подтвердить его помогает сочетание МРТ шейного отдела позвоночника и МР-ангиографии артерий шеи. Иногда делают МРТ с функциональными пробами — голову поворачивают, чтобы заметить, как артерия пережимается в провоцирующем положении.
Глаз и зрительный нерв получают кровь из глазной артерии, которая ответвляется от внутренней сонной. Частая причина проблем — сужение сонной артерии атеросклеротической бляшкой (стеноз), прежде всего у людей после 50 лет, у которых есть факторы риска: курение, гипертония, высокий холестерин, диабет. Если стеноз значимый, зрительный нерв и глаз постоянно испытывают нехватку крови — хроническую ишемию.
Очень характерный признак — amaurosis fugax (преходящая слепота на один глаз). Один глаз на несколько минут перестаёт видеть, затем зрение возвращается. Так может заявлять о себе надвигающийся инсульт или ишемическая нейропатия зрительного нерва, и сонные артерии нужно обследовать немедленно.
При выраженном стенозе возможна ишемическая нейропатия зрительного нерва: кровоснабжение нерва остро нарушается, и зрение на одном глазу резко и без боли падает. Время, когда лечение может помочь, — часы.
Отдельная клиническая ситуация. За плечами у пациента — много лет за компьютером, постоянно напряжённая шея, неудобная поза во сне, хлыстовая травма в аварии или травма, полученная в родах. Формируются протрузии дисков, подвывих атланта, нестабильность шейного отдела. На этом фоне зрение постепенно ухудшается, и офтальмологические причины этого не объясняют.
Офтальмолог уверяет, что «с глазами всё в порядке», а видно всё хуже. Человек надевает очки, затем меняет их на более сильные, и так снова и снова. Бывает, что даже оперируют катаракту — а спустя год после операции зрение опять снижается.
Как быть в этом случае: пройти МР-ангиографию артерий шеи и МРТ шейного отдела позвоночника, лучше с функциональными пробами (при поворотах головы). Нередко это и даёт ответ. Лечат комплексно: упражнения для мышц, стабилизирующих шею, физиотерапия, иногда блокады, мануальная терапия — у квалифицированного специалиста. Одновременно продолжается наблюдение у офтальмолога. Когда шейный отдел скорректирован, зрение часто стабилизируется, а порой даже становится лучше.
Это воспаление зрительного нерва. Обычно зрение на одном глазу снижается остро или подостро, за несколько дней; иногда больно двигать глазным яблоком, искажается восприятие цвета (краски будто «выгорают»). Основная причина — рассеянный склероз, причём у молодых людей болезнь нередко впервые проявляется именно невритом зрительного нерва.
Если подозревается неврит, обязательны прицельная МРТ зрительных нервов и МРТ головного мозга с контрастом. На снимках видны признаки демиелинизации, очаги поражения вдоль нерва, а также типичные для рассеянного склероза очаги в белом веществе.
Гипофиз — небольшая железа у основания мозга, расположенная непосредственно под зрительным перекрёстом (хиазмой). Растущая опухоль гипофиза давит на хиазму снизу. Из-за этого с двух сторон пропадают наружные участки поля зрения — характерная картина: человек перестаёт видеть «по бокам», будто на глазах шоры. Зрение ухудшается медленно, и пациент может долго ничего не замечать. Нередко одновременно возникают гормональные нарушения: меняется вес, сбивается цикл, возникают проблемы с зачатием, болит голова.
Главный метод диагностики — МРТ гипофиза с контрастом. Исследование находит даже совсем небольшие аденомы — размером от 5 мм.
Нарушения зрения — выпадение полей, иногда снижение остроты — могут вызывать опухоли ствола мозга, опухоли затылочных долей, опухоли лобных долей, сдавливающие зрительные пути. Нередко при этом бывают головные боли (особенно по утрам), эпилептические приступы, другие неврологические симптомы.
При инсульте затылочной доли выпадает целая половина поля зрения — развивается «гомонимная гемианопсия» (оба глаза не видят одну и ту же сторону поля зрения). Это происходит внезапно; пациента нужно немедленно госпитализировать.
Если у пожилого человека долго болят виски, челюсть ноет, когда он жуёт, есть общая слабость, может внезапно наступить слепота на один глаз из-за закупорки (окклюзии) артерии глаза. Нужна срочная диагностика; если диагноз подтверждается — немедленно высокие дозы гормонов, чтобы сохранить второй глаз.
В центре «МРТ Королёв» есть прицельная программа «Причина снижения зрения» — комплексное МРТ: за одно посещение проверяют головной мозг, гипофиз, зрительные нервы и сосуды. Программа особенно выручает, если офтальмолог не нашёл причины в самом глазу и искать нужно «за глазом». Если подозревается шейно-сосудистая причина, параллельно может понадобиться программа «Шея» (мягкие ткани, артерии шеи, шейный отдел).
Типичная картина дебюта рассеянного склероза в виде неврита зрительного нерва. Зрение падает за несколько дней, глаз может болеть при движении, искажается цветовосприятие. Обязательны МРТ зрительных нервов и МРТ головного мозга с контрастом. Если рассеянный склероз выявлен рано, можно начать лечение, которое замедляет прогрессирование.
Настораживающее сочетание: не исключена аденома гипофиза, которая давит на перекрёст зрительных нервов. Даже совсем небольшую аденому покажет МРТ гипофиза с контрастом.
Если офтальмолог не находит причины, достаточной для такого снижения зрения (или находит, но ухудшение всё равно продолжается), обязательно стоит обследовать сосуды шеи и шейный отдел позвоночника. У таких пациентов часто одновременно есть напряжение мышц шеи, нестабильность С1–С2 (особенно после хлыстовых травм или давних аварий), шейный остеохондроз. Из-за этого нарушается кровоток в позвоночных артериях и зрительная кора долго недополучает кровь. Лечение комплексное: к офтальмологу подключаются реабилитолог, мануальный терапевт, невролог.
Здесь особое внимание — атеросклерозу сонных и позвоночных артерий. Периоды нечёткости, кратковременная слепота на один глаз (amaurosis fugax), мерцание могут оказаться симптомами стеноза сонных артерий, который требует немедленного обследования. Основной метод диагностики — МР-ангиография артерий шеи.
В детском возрасте преобладают косоглазие, амблиопия, нарушения рефракции (близорукость, дальнозоркость). Их лечит детский офтальмолог. Но если зрение резко упало, выпадают поля, косоглазие появилось уже в старшем возрасте, есть головные боли — у ребёнка нужно исключить опухоли мозга.
Если во второй половине беременности картинка становится слегка размытой, обычно это реакция на гормональные изменения. Однако ухудшение зрения в третьем триместре, когда есть отёки и высокое давление, может указывать на преэклампсию — нужна срочная консультация.
Какие МРТ-исследования рекомендуются, указано в карточках ниже. Основной комплексный вариант — программа «Причина снижения зрения»; она особенно полезна, когда офтальмолог не находит причины в самом глазу. Если подозревается шейно-сосудистая составляющая — программа «Шея» либо сочетание МРТ шейного отдела и МР-ангиографии артерий шеи. До записи можно позвонить: администратор расспросит о жалобах и подскажет подходящий протокол.
Нет, первым делом — к офтальмологу. Чаще всего причина снижения зрения находится в самом глазу (катаракта, макулодистрофия, глаукома, близорукость), и решает её офтальмолог. МРТ понадобится, если офтальмолог не нашёл причины в глазу или есть особые признаки: зрение резко упало на одном глазу, выпадают поля зрения, бывают эпизоды «затуманивания», ухудшение сочетается с головной болью или головокружением. Тогда причину ищут «за глазом»: в головном мозге, гипофизе, зрительном нерве, а ещё в сосудах шеи и шейном отделе.
Бывает, и об этом часто забывают. Зрительная кора (там «складывается картинка») находится в затылочной доле мозга, а кровь к ней поступает по позвоночным артериям. Путь этих артерий лежит через отверстия шейных позвонков. При подвывихе атланта, нестабильности С1–С2, грыжах, остеохондрозе кровоток по ним может нарушаться — особенно в некоторых положениях головы. В итоге к вечеру зрение «садится», появляются «мушки», «зигзаги», нечёткость, порой выпадают участки поля зрения — чаще после долгой работы за компьютером или когда поворачиваете голову. Подтверждают это МР-ангиография артерий шеи вместе с МРТ шейного отдела.
Это amaurosis fugax — преходящая слепота на один глаз. Чаще всего её вызывает стеноз внутренней сонной артерии: небольшой тромб или кусочек атеросклеротической бляшки на время перекрывает ток крови в глазной артерии. Сигнал серьёзный — так может заявлять о себе будущий инсульт или ишемическая нейропатия зрительного нерва. Сосуды шеи надо обследовать срочно (УЗДГ или МР-ангиография артерий шеи) и показаться сосудистому хирургу. Тянуть с этим нельзя.
Возможно, это неврит зрительного нерва — нередко он становится первым симптомом рассеянного склероза. Типично: зрение на одном глазу снижается подостро, за несколько дней, иногда глазу больно двигаться, искажается восприятие цвета. Зрение потом часто восстанавливается, но не обращать внимания на такой эпизод нельзя. Обязательны прицельная МРТ зрительных нервов и МРТ головного мозга с контрастом. Если рассеянный склероз выявлен рано, можно начать лечение, замедляющее прогрессирование.
Возможна глаукома, но возможна и аденома гипофиза, которая давит на зрительный перекрёст. Аденома гипофиза «отрезает» именно наружные участки поля зрения, причём с двух сторон: человек перестаёт видеть «по бокам», словно на глазах шоры. Нередко одновременно возникают гормональные нарушения (меняется вес, сбивается цикл, бывают проблемы с зачатием). Разграничить эти состояния помогают осмотр глазного дна и периметрия у офтальмолога, а если подозревается аденома, — МРТ гипофиза с контрастом.
Начинать нужно с офтальмолога. Он измерит внутриглазное давление, определит остроту зрения, посмотрит, в каком состоянии сетчатка и зрительный нерв. Если достаточной причины в самом глазу офтальмолог не нашёл или есть тревожные признаки — к неврологу, нейроофтальмологу. В центре «МРТ Королёв» есть программа «Причина снижения зрения» — комплексное МРТ, при котором за одно посещение исследуют головной мозг, гипофиз и зрительные нервы. Если подозревается шейно-сосудистая причина (болит затылок, зрение «садится» к вечеру и за компьютером) — программа «Шея» либо МР-ангиография артерий шеи в паре с МРТ шейного отдела.
