Дрожь в руках — частая жалоба, которая сильно пугает: обычно первым делом человек думает о болезни Паркинсона. На деле Паркинсон — далеко не самая частая причина. Чаще всего это физиологический тремор (после нагрузки, кофеина, стресса) или эссенциальный тремор — наследственное состояние, не опасное для жизни. Реже встречаются тиреотоксикоз, тремор от лекарств, мозжечковые причины, болезнь Вильсона-Коновалова у молодых, психогенный тремор. Главное — чтобы невролог определил вид тремора. МРТ нужна не всем, а в определённых ситуациях: при подозрении на мозжечковую причину или симптоматический паркинсонизм, у молодых с нарастающим тремором.
Дрожь в руках очень пугает людей, и почти каждый первым делом думает о болезни Паркинсона. Однако чаще всего опасение не подтверждается. Тремор — симптом общий, причины у него самые разные: от совершенно безобидных (физиологическая дрожь после нагрузки или на нервах) до серьёзных болезней нервной системы. Основная задача — понять, какой именно тремор у человека. Именно от этого зависит, нужно ли обследоваться и как.
Обнадёживает то, что даже когда тремор оказывается заболеванием, обычно это эссенциальный тремор — наследственная особенность, не опасная для жизни и не ведущая к тяжёлой инвалидности. Болезнь Паркинсона встречается намного реже, и проявляется она не одной дрожью, а ещё и другими признаками (скованностью, медлительностью, изменённой походкой). Поэтому, заметив тремор, правильнее всего не впадать в панику, а показаться неврологу.
Неврологи различают тремор по его характеру и по тому, в каких условиях он возникает. У каждого вида — свой круг причин.
Небольшая дрожь рук в норме есть у каждого: она очень мелкая и обычно не видна глазу. Сильнее она становится при:
Так организм реагирует в норме. Если руки дрожат лишь в таких обстоятельствах и дрожь быстро проходит, обследоваться не нужно. Помогают отдых, полноценный сон, меньше кофеина, налаженное питание.
Эссенциальный тремор (ЭТ) — наследуемое неврологическое состояние, в основе которого нарушение работы системы связей между мозжечком, таламусом и корой. Среди причин «ненормального» тремора он встречается чаще всего. В среднем он начинается примерно в 45 лет, хотя может появиться как в юности, так и в пожилом возрасте.
Типичные признаки:
Эссенциальный тремор жизни не угрожает и, как правило, не приводит к тяжёлой инвалидности. Однако он может мешать в быту — писать, пить из чашки, выполнять тонкую работу руками. Лечение: изменить образ жизни (меньше кофеина, достаточно сна), при необходимости — лекарства (бета-блокаторы, противосудорожные). В тяжёлых случаях применяют глубокую стимуляцию мозга (DBS) или радиохирургию.
У дрожи при болезни Паркинсона и других видах паркинсонизма совсем иные черты:
Болезнь Паркинсона невролог распознаёт по сочетанию клинических признаков. При типичной болезни Паркинсона МРТ обычно без изменений — её проводят, чтобы исключить симптоматический паркинсонизм (когда похожие проявления вызваны инсультами, опухолями, гидроцефалией, токсическим поражением). Существуют и особые МРТ-протоколы для оценки чёрной субстанции мозга, которые помогают в ранней диагностике.
Такой тремор возникает при поражении мозжечка. Его особенность: дрожь появляется в движении и НАРАСТАЕТ к его концу, особенно при точных, прицельных действиях. Скажем, когда человек подносит ложку ко рту, рука сильнее всего дрожит прямо перед целью.
Ему сопутствуют и другие «мозжечковые» признаки: нарушенная координация, неустойчивость, походка «как у нетрезвого», скандированная речь, нистагм (подёргивания глазных яблок). Причины: рассеянный склероз, инсульт в мозжечке, опухоли задней черепной ямки, наследственные мозжечковые атаксии. При таком треморе МРТ головного мозга обязательна.
Возникает на фоне тревожных расстройств, панических атак, посттравматического стрессового расстройства. Появляется или нарастает в стрессовой обстановке, может быть неравномерным и менять свой характер. Нередко человек сам замечает, что дрожь связана со стрессом. Лечат его не средствами от тремора, а работой с тревогой — психотерапией, иногда антидепрессантами.
Когда щитовидная железа работает слишком активно (гипертиреоз, тиреотоксикоз), руки часто начинают мелко и быстро дрожать. Особенности: дрожь высокочастотная (частая и мелкая), хорошо заметна, если вытянуть руки. Ей сопутствуют другие проявления тиреотоксикоза:
Для диагностики сдают кровь на ТТГ, Т4, Т3, антитела к ТПО и делают УЗИ щитовидной железы. Когда работа железы нормализуется, дрожь, как правило, проходит.
Дрожь в руках способны вызывать многие препараты. Чаще всего это:
Если дрожь возникла после того, как начали принимать препарат или увеличили его дозу, лечащий врач часто решает проблему, скорректировав лечение. Отменять лекарства самостоятельно опасно.
При хроническом алкоголизме руки обычно трясутся по утрам, через несколько часов после последней выпивки, — это проявление абстинентного (похмельного) синдрома. Дрожь грубая, с большим размахом. По мере развития алкоголизма она становится постоянной. Нужно лечить алкоголизм, иногда — проводить детоксикацию в стационаре.
Нечастая, но значимая причина у молодых людей (до 30–40 лет). Это наследственное нарушение обмена меди: она откладывается в печени, мозге и других органах. Проявиться может тремором (нередко грубым и несимметричным), расстройствами движений, изменениями психики, признаками поражения печени. Диагноз редкий, но болезнь лечится — поэтому у молодых пациентов с тремором её исключают всегда. Для диагностики нужны анализы (медь, церулоплазмин), осмотр окулиста (кольца Кайзера-Флейшера), генетическое исследование, иногда МРТ головного мозга с прицельной оценкой подкорковых ядер.
Такие «домашние пробы» не заменят приём у невролога, но помогут примерно понять картину:
Сядьте поудобнее, положите руки на колени или подлокотники и полностью их расслабьте. Понаблюдайте за ними 2–3 минуты. Если в полностью расслабленном состоянии руки заметно трясутся — это тремор покоя, типичный для паркинсонизма. Если в покое дрожи нет или она едва заметна — вероятнее эссенциальный тремор.
Вытяните руки перед собой на высоте плеч, ладони вниз, пальцы широко разведены. Держите так 30 секунд. Если в такой позе руки отчётливо дрожат — это характерно для эссенциального тремора. У многих дрожь усиливается именно при удержании позы.
Нарисуйте на листе спираль-«улитку», начиная от центра. При эссенциальном треморе линия выйдет зигзагами, с множеством неровностей (рука движется быстро, но дрожит). При паркинсонизме спираль получится ровнее, но рисовать её будет медленно, и она постепенно становится мельче.
Напишите короткую фразу. Для болезни Паркинсона типична «микрография» — к концу строки буквы становятся всё мельче. При эссенциальном треморе буквы крупные, но строчка дрожащая и неровная.
Пробы дают только ориентир. Окончательный диагноз ставит невролог, учитывая все симптомы и результаты обследований.
Чаще всего начинать обследование при треморе с МРТ НЕ нужно. Сначала — невролог и анализы (ТТГ, медь, церулоплазмин, общий анализ крови, биохимия). МРТ становится нужна в определённых ситуациях:
В молодом возрасте тремор часто вызван стрессом, избытком кофеина, нагрузками. Но здесь важно не пропустить эссенциальный тремор (он может начаться и в юности), тиреотоксикоз, болезнь Вильсона-Коновалова, рассеянный склероз. Если дрожь появилась внезапно, нарастает или к ней присоединяются другие симптомы — к неврологу обязательно.
В этом возрасте главное — отличить эссенциальный тремор от болезни Паркинсона; это задача невролога. Кроме того, возможны сосудистый паркинсонизм после микроинсультов и тремор от лекарств, когда человек принимает много препаратов. Разобраться помогает МРТ.
Нередко к неврологу обращаются с тремором, который нарастает на фоне стресса. Если руки дрожат лишь в напряжённых ситуациях, других симптомов нет и у родных такого не бывает — вероятнее психогенный или физиологический тремор. Помогает работа со стрессом, иногда короткий курс лекарств. Но и в такой ситуации невролог должен исключить другие причины.
Многие, особенно те, кто работает сидя, пьют много кофе и энергетиков. Нередко из-за этого возникает «вторичный физиологический тремор». Проверить просто: на 2–3 недели полностью исключите кофеин (в том числе чай и колу). Если дрожь пропала — дело было в кофеине.
Какие МРТ-исследования назначают при треморе, если невролог видит для них показания, — смотрите в карточках ниже. В нашем центре в Королёве есть программа «МРТ при болезни Паркинсона» (с прицельной оценкой подкорковых структур) и комплексная программа «Центральная нервная система». Их проводят по показаниям, после консультации невролога.
Вероятнее всего, нет. Болезнь Паркинсона среди причин тремора встречается далеко не чаще всего. В большинстве случаев это физиологический тремор (от кофеина, стресса, утомления) и эссенциальный тремор (наследственное состояние: руки дрожат в движении и при удержании позы, жизни это не угрожает). Тремор при болезни Паркинсона узнаётся по своим признакам: возникает в ПОКОЕ (когда расслабленные руки лежат неподвижно), несимметричный (одна сторона дрожит сильнее), сочетается с медлительностью, скованностью, изменённой походкой. Окончательный диагноз ставит невролог по всей совокупности симптомов.
Ключевая разница — в каких обстоятельствах дрожат руки. Эссенциальный тремор возникает в движении и при удержании позы (вытянули руки вперёд — дрожат; лежат в покое на коленях — почти нет). Симметричный, обе руки дрожат одинаково. Часто наследственный, бывает у родственников. Уменьшается от небольшой дозы алкоголя. Паркинсонический тремор, наоборот, появляется в покое (расслабленные руки дрожат) и пропадает при активном движении. Нередко несимметричный, начинается с одной стороны. Ритм типичный — «счёт монет». Сопровождается медлительностью, скованностью, изменённой походкой. Сориентироваться помогают «домашние пробы» (дрожь в покое и при удержании позы), но точный диагноз ставит невролог.
Первым делом — к неврологу. Он оценит, какой у вас тремор, и проверит другие неврологические признаки. Далее обычно назначают анализы крови (ТТГ для щитовидной железы — тиреотоксикоз нередко вызывает дрожь; общий анализ, биохимию, у молодых — медь и церулоплазмин, чтобы исключить болезнь Вильсона-Коновалова). При «классическом» эссенциальном треморе или типичной болезни Паркинсона МРТ обычно не требуется. Она нужна, если подозревают мозжечковую причину (рассеянный склероз, опухоли, инсульт мозжечка), симптоматический паркинсонизм, у молодых с нарастающим тремором и когда тремор сочетается с другими неврологическими симптомами.
Бывает. Психогенный тремор — настоящее состояние, связанное с тревожными расстройствами, паническими атаками, хроническим стрессом, посттравматическим расстройством. Дрожь появляется или нарастает в напряжённой обстановке, может быть неравномерной и менять характер. Нередко человек сам замечает связь со стрессом. Лечат его не таблетками «от дрожи», а работой с тревогой — психотерапией, иногда антидепрессантами. Однако даже если подозревают психогенный тремор, невролог должен исключить другие причины (эссенциальную, тиреотоксическую, лекарственную).
Всё зависит от причины. Физиологический тремор (от кофеина, стресса, утомления) уходит сам, когда устранена причина. Эссенциальный тремор лечат, хотя полностью он часто не исчезает: меняют образ жизни, назначают бета-блокаторы, противосудорожные препараты, в тяжёлых случаях применяют глубокую стимуляцию мозга (DBS) или радиохирургию. Тремор при тиреотоксикозе проходит, когда нормализуется работа щитовидной железы. Лекарственный — после корректировки лечения. Тремор при болезни Паркинсона лечат дофаминергическими препаратами: симптомы удаётся хорошо контролировать много лет, но излечить болезнь полностью нельзя. При болезни Вильсона-Коновалова тремор лечат препаратами, которые связывают медь, и начинать лечение нужно рано.
Основной специалист — невролог. Он определит вид тремора, проверит, есть ли другие неврологические признаки, и при необходимости назначит обследования. Если найден тиреотоксикоз — одновременно нужен эндокринолог. При тревожном расстройстве — психиатр или психотерапевт. В нашем центре по направлению невролога можно пройти МРТ головного мозга или специальную программу при болезни Паркинсона. МРТ требуется не при каждом треморе, а только по показаниям, поэтому сначала важно проконсультироваться со специалистом.
