Боль в груди: какое МРТ сделать в Королёве

Болит в груди: с чего начать

Первое и главное правило при боли в груди: сначала проверяют сердце, аорту и лёгкие. Не позвоночник, не «остеохондроз» и не «что-то защемило», а именно состояния, опасные для жизни. Инфаркт миокарда, расслоение аорты и тромбоэмболия лёгочной артерии способны давать боль, которую легко принять за «обычную» позвоночную или нервную. Если такое состояние пропустить, расплатой может стать жизнь. Искать причину в позвоночнике, межрёберных нервах и мышцах имеет смысл лишь тогда, когда терапевт и кардиолог исключили серьёзное, — и вот на этом этапе нужна МРТ грудного отдела.

Такой порядок нужен не ради формальностей, а ради безопасности пациента. Врачи хорошо знают: за «знакомой» болью в груди порой скрываются опасные состояния, особенно у людей старше 40 и у тех, у кого есть факторы риска болезней сердца и сосудов: гипертония, диабет, курение, инфаркты у родственников, лишний вес. У таких людей даже боль, похожая на типичную «невралгию», не позволяет исключить инфаркт.

Если давящая или жгучая боль за грудиной появилась впервые в жизни, отдаёт в левую руку, нижнюю челюсть или спину и сопровождается одышкой, потом, страхом или слабостью, не ищите ответ в интернете — сразу вызывайте скорую. Лечение инфаркта миокарда эффективно в первые часы. Отдельная опасность — нетипичные формы у пожилых людей, у больных диабетом и у женщин: проявления у них часто смазаны (одна только одышка, одна слабость, одна тошнота или боль только в челюсти).

В каком порядке идёт обследование

При любой острой или возвращающейся боли в груди врачи действуют по такой схеме:

Шаг 1. Убедиться, что нет угрозы жизни

Начинают с терапевта, кардиолога или, если ситуация острая, сразу с бригады скорой. Снимают ЭКГ, при необходимости берут кровь на тропонины (показатель повреждения сердечной мышцы), измеряют давление, оценивают ритм. По показаниям добавляют ЭхоКГ (УЗИ сердца) и пробы с нагрузкой. Так можно подтвердить или исключить:

• Инфаркт миокарда
• Нестабильную стенокардию
• Перикардит и миокардит
• Расслоение аорты (если его подозревают — срочная КТ-аортография)
• Нарушения ритма и состояния, которые маскируются под коронарную боль

Шаг 2. Проверить лёгкие и плевру

Когда есть кашель, одышка, температура, кровь в мокроте или боль зависит от дыхания, понадобятся:

• Рентгенография или КТ грудной клетки
• Если подозревают ТЭЛА — срочное обследование (Д-димер, КТ-ангиопульмонография)
• Измерение сатурации кислорода

Среди возможных причин — пневмония, плеврит, бронхит, пневмоторакс, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), опухоли лёгких. При большинстве болезней лёгких МРТ не используют: рентген и КТ дают больше информации.

Шаг 3. Проверить пищеварительный тракт

Если боль возникает после еды, при наклоне вперёд или в положении лёжа, сочетается с изжогой и отрыжкой, вероятнее всего речь о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Начинать нужно с гастроэнтеролога и ФГДС.

Шаг 4. Исключить последствия травмы

Если боль началась после удара, падения или аварии — нужен травматолог, рентген рёбер, КТ грудной клетки. Возможны переломы рёбер, ушиб сердца или лёгкого, повреждение межрёберных мышц.

Шаг 5. Когда всё перечисленное исключено — МРТ грудного отдела позвоночника

Кардиолог не нашёл проблем с сердцем, лёгкие и аорта проверены, пищеварительная причина не подтвердилась, травмы не было, а боль сохраняется — особенно если она зависит от движений, позы, дыхания или нажатия на определённые точки грудной клетки. Тогда очередь доходит до нашей области диагностики: грудной остеохондроз, межрёберная невралгия, миофасциальный синдром, опоясывающий герпес. Основной метод здесь — МРТ грудного отдела позвоночника.

По каким признакам заподозрить сердце

Вот черты, которые делают сердечную природу боли более вероятной — и при которых сердце надо исключить в первую очередь:

• Какая боль: давящая, жгучая, сжимающая, «будто камень лежит на груди». Не колет и не стреляет.
• Где болит: за грудиной, посередине груди, реже слева. Нельзя показать одну точку.
• Куда отдаёт: в левую руку, нижнюю челюсть, межлопаточную область, иногда в подложечную область (эпигастрий).
• Сколько длится: при стенокардии — 1–15 минут, при инфаркте — может продолжаться дольше 20 минут.
• Что вызывает: физическая нагрузка, эмоциональный стресс, мороз, обильная еда.
• Что снимает: при стенокардии боль проходит от нитроглицерина под язык за 1–3 минуты или после прекращения нагрузки. При инфаркте нитроглицерин полностью её НЕ снимает.
• Что сопровождает: одышка, холодный пот, слабость, тошнота, страх смерти.
• Движения и дыхание на боль не влияют — сердечная боль от позы не зависит.
• Нажатие на грудную клетку боль не меняет — если болезненную точку удаётся «нащупать», это скорее не сердце. Но и это не причина отказываться от визита к кардиологу.

Нетипичные формы инфаркта (чаще у пожилых, у больных диабетом, у женщин): болит только челюсть, только левая рука, только подложечная область или только спина; а бывает, что боли нет вовсе — лишь одышка, слабость, потливость, тошнота. Поэтому, если есть сомнения, разумнее вызвать скорую и снять ЭКГ.

Когда боль в груди требует экстренной помощи

Скорую вызывают сразу, если есть хотя бы один из признаков:

• Давящая или жгучая боль за грудиной, возникшая впервые в жизни, особенно у мужчин старше 40 и женщин старше 50 или у людей с факторами риска (гипертония, диабет, курение, инфаркт у родственников, ожирение).
• Боль вместе с одышкой, потливостью, страхом, слабостью. Так классически проявляется инфаркт миокарда.
• Боль отдаёт в левую руку, нижнюю челюсть или в спину между лопатками.
• Внезапная «разрывающая» боль за грудиной, уходящая в спину, — возможно расслоение аорты, особенно у людей, много лет страдающих гипертонией. Смертность очень высокая, нужна экстренная операция.
• Внезапная боль в груди с одышкой, кашлем (порой с кровью), учащённым сердцебиением — возможна тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). На лечение отводятся часы.
• Внезапная боль в груди и резкая одышка после физической нагрузки или травмы — возможен пневмоторакс (воздух в плевральной полости).
• Боль в груди с потерей сознания или резким падением давления.
• Боль в груди после тяжёлой травмы. Возможны переломы рёбер, ушиб сердца, повреждение лёгкого.

Правило простое: если сомневаетесь, лучше «подстраховаться» и вызвать скорую. Ошибка «вызвал зря» обойдётся поездкой в стационар и обследованием. Ошибка «подумал, что пройдёт само» иногда стоит жизни.

Причины боли в груди, не связанные с сердцем, — здесь помогает МРТ

К этой группе переходят ПОСЛЕ того, как сердце, аорта, лёгкие, пищеварительный тракт и травмы исключены или находятся под наблюдением профильного врача. Тогда имеет смысл искать структурные причины в позвоночнике, межрёберных нервах и мышцах. Основной метод диагностики для них — МРТ грудного отдела позвоночника.

Грудной остеохондроз

Грудной отдел — самый «спокойный» участок позвоночника: его удерживают рёбра, подвижность здесь невелика. Поэтому грыжи и протрузии в нём встречаются реже, чем в шейном и поясничном отделах, но всё же бывают. Когда в грудном отделе появляются протрузия, грыжа, остеофиты или артроз дугоотростчатых суставов, возможны:

• Боль в спине в межлопаточной области
• Боль в грудной клетке, порой «опоясывающая» вдоль межрёберных нервов
• Усиление боли при поворотах, наклонах, долгом сидении
• Усиление при глубоком вдохе
• Облегчение, если сменить позу

В отличие от сердечной боли, она не связана с нагрузкой по принципу «прошёл 100 метров — и заболело». МРТ грудного отдела позвоночника точно показывает, что происходит.

Межрёберная невралгия

Так называют раздражение или сдавление межрёберных нервов, которые отходят от спинного мозга и идут под рёбрами. Чаще всего она возникает на фоне грудного остеохондроза, реже — из-за травмы, переохлаждения, опоясывающего герпеса, опухолей.

Типичная картина: резкая стреляющая или жгучая боль вдоль одного межреберья, как правило с одной стороны. Она усиливается при глубоком вдохе, кашле, чихании, повороте туловища, наклоне, порой при поднятии рук. Вдоль межреберья прощупываются болезненные точки. Полоска кожи в зоне нерва может неметь.

Чем она отличается от сердечной боли: межрёберная невралгия зависит от дыхания и движений, давление на болевую точку её усиливает, нитроглицерин не помогает. Но повторим: даже типичная невралгия у человека с факторами риска болезней сердца и сосудов не исключает инфаркт. Поэтому порядок такой: сначала кардиолог и ЭКГ, затем невролог и МРТ.

Опоясывающий герпес

Когда вирус varicella-zoster снова активируется, появляется жгучая боль вдоль межреберья, обычно с одной стороны. Спустя 1–3 дня после её начала на коже в этом месте возникает характерная сыпь из пузырьков. Если «межрёберная» боль не имеет понятной причины, стоит наблюдать за кожей: высыпания могут появиться позже. Постгерпетическая невралгия (боль, которая держится после сыпи) часто осложняет течение у пожилых и требует долгого лечения у невролога. Противовирусные препараты эффективны в первые 72 часа после появления сыпи.

Причины в костях и мышцах

Синдром Титце — воспаление хрящевых участков рёбер в месте их соединения с грудиной: боль в одном месте, припухлость, болезненность при надавливании. Сюда же относятся травмы рёбер и межрёберных мышц после нагрузок или неловкого движения, а также миофасциальный синдром грудной клетки. Всё это хорошо поддаётся консервативному лечению, но порой требует МРТ, чтобы поставить точный диагноз и исключить другие причины.

Тревожные расстройства и панические атаки

Паническая атака нередко проявляется болью в груди. Она начинается внезапно, может сопровождаться сильным сердцебиением, одышкой, потливостью, страхом смерти и внешне часто очень напоминает инфаркт. Особенно часто так бывает у молодых людей без других факторов риска. Но даже при «классической» панической атаке сердце обязательно исключают: различить эти состояния может только врач после ЭКГ и осмотра.

Что видно на МРТ грудного отдела позвоночника при боли в груди

Это основной способ найти структурную причину боли в груди — когда сердце, лёгкие, аорта и пищеварительный тракт уже исключены:

• Межпозвонковые диски — протрузии и грыжи грудного отдела, дегенеративные изменения
• Нервные корешки — признаки сдавления и отёка, которыми объясняется межрёберная невралгия
• Спинной мозг — его состояние, признаки миелопатии, опухолей, рассеянного склероза
• Кости позвонков — компрессионные переломы (особенно у пожилых с остеопорозом), метастазы, воспаление
• Спондилоартроз и стеноз позвоночного канала — особенно значимы у пожилых
• Признаки воспаления — спондилодисцит, который способен имитировать сердечную боль

По этим данным невролог выстраивает лечение — от консервативного до операции в редких случаях. Иногда бывает нужна МРТ органов грудной клетки и средостения — чтобы оценить опухоли, лимфоузлы, аорту; но такое исследование назначают реже, и для этих задач нередко выбирают КТ с контрастом.

Отдельные случаи

Если в груди болит у молодого человека

До 35–40 лет инфаркт миокарда бывает редко, но исключить его нельзя — особенно у курящих, при семейной гиперхолестеринемии, при аномалиях коронарных артерий. У молодых чаще находят межрёберную невралгию, грудной остеохондроз, миофасциальный синдром, синдром Титце, тревожные расстройства, ГЭРБ. Тем не менее сердце всё равно проверяют — ЭКГ, по показаниям ЭхоКГ.

Если в груди болит у пожилого человека

С возрастом вероятность серьёзных причин растёт: ИБС, инфаркт миокарда, расслоение аорты, ТЭЛА, опухоли. Сюда же относятся компрессионные переломы грудных позвонков при остеопорозе (особенно у женщин после менопаузы), которые дают сильную боль в спине и грудной клетке. МРТ грудного отдела позвоночника помогает их обнаружить — но лишь после того, как исключены причины со стороны сердца и сосудов.

Боль в груди во время беременности

Чаще всего это ГЭРБ (изжога беременных) или межрёберная невралгия из-за смены осанки. Однако во второй половине беременности выше риск ТЭЛА, преэклампсии и кардиомиопатии беременных, а все они могут вызывать боль в груди. Не объясняйте её «просто беременностью» — обязательно обратитесь к врачу.

Если боль в груди возвращается снова и снова

Когда боль появляется регулярно на протяжении недель или месяцев, не острая и зависит от позы или дыхания, действовать нужно так: 1) кардиолог — ЭКГ, ЭхоКГ, по показаниям нагрузочные пробы; 2) если с сердцем всё в порядке и есть подозрение на ГЭРБ — гастроэнтеролог и ФГДС; 3) когда эти причины исключены и врач подозревает грудной остеохондроз или межрёберную невралгию — невролог с направлением на МРТ грудного отдела позвоночника.

Коротко: что делать при боли в груди

• Если есть острые тревожные признаки (давящая или жгучая боль, одышка, пот, боль отдаёт в руку или челюсть) — не лечитесь дома, вызывайте скорую. Особенно это касается людей с факторами риска инфаркта.
• Если боль хроническая — понаблюдайте, с чем она связана: с движением, дыханием, едой, нагрузкой? Это подскажет врачу направление поиска.
• Не ставьте себе диагноз «сердце» или «невралгия» сами. За похожими симптомами может скрываться инфаркт. Первым делом — к терапевту или кардиологу.
• Не начинайте обследование острой боли в груди с МРТ грудного отдела. Если на самом деле это инфаркт, время будет потеряно.
• Когда сердечная, лёгочная и пищеварительная причины исключены — к неврологу. Если он подозревает грудной остеохондроз и межрёберную невралгию — МРТ грудного отдела позвоночника.
• Если к типичной невралгической боли добавилась сыпь — это опоясывающий герпес. Срочно к врачу за противовирусным лечением: оно эффективно в первые 72 часа после высыпаний.
• Не грейте грудную клетку, если острая боль непонятного происхождения. Тепло может усилить воспаление или скрыть серьёзную причину.

О боли в спине, которая может отдавать в грудную клетку, подробно написано на странице «Боль в спине». Какие МРТ-исследования подходят при боли в груди, когда сердечные, сосудистые и лёгочные причины уже исключены, — смотрите в карточках ниже. Основной метод — МРТ грудного отдела позвоночника. В нашем центре в Королёве её можно сделать без направления, если на руках уже есть заключение кардиолога о том, что сердечной причины нет.