Боль в плече часто беспокоит людей старше 40 лет, спортсменов и тех, кто много работает руками. Основные причины — импинджмент-синдром, повреждения вращательной манжеты плеча, «замороженное плечо» (адгезивный капсулит), плечелопаточный периартрит и артроз. Часть случаев связана с шейным отделом позвоночника. Важная черта плеча — большинство нарушений рентген не показывает, нужна МРТ. Если боль упорная, движения ограничены или плечо болит ночью, обследование лучше не откладывать: на ранних стадиях лечить проще, а в запущенных случаях может понадобиться операция.
Плечевой сустав двигается свободнее любого другого сустава тела. Расплачивается он за эту свободу неустойчивостью: головку плеча удерживают на месте главным образом сухожилия и мышцы, а вовсе не прочная костная «опора», как у тазобедренного сустава. Из-за этого плечо входит в число мест, где чаще всего повреждаются сухожилия, развивается артроз и возникает «замороженное плечо». Ключевая особенность этой области: большая часть таких нарушений на рентгене не видна, и для точного диагноза требуется МРТ.
Многие годами живут с болью в плече, считая её признаком возраста или надеясь, что «само пройдёт». Однако обычно за ней скрывается конкретное повреждение, и оно поддаётся лечению. Чем раньше за него взяться, тем шире выбор: повреждение вращательной манжеты, если его запустить, может превратиться в полный разрыв сухожилия, а это уже повод для артроскопической операции; «замороженное плечо» без лечения способно растянуться на 2–3 года. Вот почему, если плечо болит упорно, с обследованием лучше не тянуть.
С такой жалобой к травматологу-ортопеду приходят чаще всего. У ортопедов для неё есть название — «болезненная дуга»: боль появляется или резко нарастает, когда рука проходит участок от 60° до 120° (рука примерно на уровне головы). Выше и ниже этой зоны боль терпима. Подобная картина встречается при следующих состояниях:
Сопутствующие признаки: боль по ночам (особенно если лечь на больную сторону), боль, когда заводишь руку за спину или причёсываешься, порой щелчки в суставе. В запущенных случаях появляется слабость, а если сухожилие разорвалось — поднять руку не получается.
Что делать: пройти МРТ плечевого сустава. Исследование точно показывает, в каком состоянии сухожилия вращательной манжеты, есть ли разрывы и каковы их размеры, что с суставными сумками и нет ли костных «шипов» на акромионе. Без МРТ невозможно определить, понадобится операция или хватит консервативного лечения.
Такими словами пациенты нередко описывают адгезивный капсулит — «замороженное плечо». При этом особом состоянии капсула сустава воспаляется и понемногу «слипается», и движения ограничиваются во ВСЕХ направлениях — как активные (когда человек двигает рукой сам), так и пассивные (когда руку двигает врач). Этим капсулит принципиально отличается от повреждения манжеты: когда сухожилие разорвано, сам пациент руку вверх не поднимет, но врач поднять её может; при «замороженном плече» рука не поднимается ни так, ни так.
Капсулит обычно развивается после 40 лет; среди заболевших больше женщин, а риск особенно высок, если есть сахарный диабет или гипотиреоз. Болезнь проходит три стадии: «замораживание» (2–9 месяцев, боль и скованность нарастают), «замёрзшее плечо» (4–12 месяцев, боль стихает, движения резко ограничены) и «оттаивание» (5–24 месяца, подвижность понемногу возвращается). Без активного лечения процесс может занять 1–3 года, поэтому к врачу важно прийти рано: чем быстрее сустав начинают «разрабатывать», тем слабее «склеивается» капсула.
Долгая боль в плече, хруст при движениях и постепенно растущая скованность могут говорить об артрозе плечевого сустава (омартрозе). Он встречается реже, чем артроз коленного или тазобедренного сустава, но бывает. Чаще развивается у тех, кто когда-то травмировал плечо, и у спортсменов после многолетних нагрузок. На поздних стадиях может понадобиться эндопротезирование. МРТ оценивает хрящ и мягкие ткани и помогает спланировать лечение.
«Упал на плечо», «рванул руку, когда удерживал», «поднял тяжёлое» — и появилась резкая боль. Варианты могут быть такими:
Если после любой травмы плечо сильно болит или плохо двигается, нужна МРТ плечевого сустава, чтобы оценить все его структуры.
Нередко источник такой боли находится вовсе не в плече — это отражённая боль. Откуда она может идти:
Тогда обследовать нужно обе области — и плечо, и шею. Порой требуются сразу две МРТ: плечевого сустава и шейного отдела позвоночника.
Такая боль — уже не «обычная». Так могут проявляться септический артрит (инфекция внутри сустава), острый бурсит с инфицированием, рожистое воспаление. Состояние срочное: показаться врачу нужно в ближайшее время, иногда делают пункцию сустава, чтобы исследовать жидкость. Греть и «разогревать» плечо нельзя — так можно усилить инфекцию.
Слово «импинджмент» означает сдавление, ущемление. В плечевом суставе оно происходит в субакромиальном пространстве — тесном «коридоре», который сверху ограничен костным выступом лопатки (акромионом), а снизу — головкой плечевой кости. Здесь лежат подакромиальная сумка и сухожилие надостной мышцы. Когда просвет узкий от природы или сужается дополнительно (костные «шипы» на акромионе, утолщённая сумка, отёчное сухожилие), при движениях ткани «защемляются». Возникает воспаление, а со временем страдает и само сухожилие.
Симптомы напоминают повреждение манжеты: больно поднимать руку, есть «болезненная дуга» 60–120°, плечо беспокоит ночью. Лечат консервативно (физиотерапия, упражнения для укрепления мышц, стабилизирующих лопатку, иногда блокады), а при необходимости выполняют артроскопическую операцию — «подравнивание» акромиона (акромиопластику). МРТ плечевого сустава показывает, что вызывает импинджмент: состояние акромиона, бурсы и надостной мышцы.
МРТ — главный метод диагностики при боли в плече: рентген показывает только кости и далеко зашедший артроз. На МРТ оценивают:
Опираясь на эти данные, ортопед выбирает тактику: консервативное лечение, блокаду, артроскопическую операцию или открытое вмешательство.
Для бросковых видов спорта (метания, бейсбол, теннис, волейбол) характерны тендиниты надостной мышцы, SLAP-повреждения и импинджмент-синдром. В контактных видах (хоккей, регби, борьба) чаще бывают разрывы манжеты, вывихи плеча и повреждения суставной губы типа Bankart. Основное правило спортсмена — не тренироваться и не выходить на игру «через боль». Повреждение, найденное рано, удаётся вылечить, после чего можно вернуться к тренировкам. Запущенные травмы могут потребовать сложных операций с долгим восстановлением.
С возрастом чаще возникают дегенеративные разрывы вращательной манжеты (порой без явной травмы — «порвалось само»), артроз плечевого сустава, бурситы. Выше и вероятность онкологических причин: если у пожилого человека плечо упорно болит по ночам без видимого повода, особенно на фоне похудения или онкологии в анамнезе, нужно исключить метастазы. Разобраться помогает МРТ плеча. Помочь пожилому пациенту ортопед сегодня может многим — от блокад до эндопротезирования.
У молодых чаще встречаются травмы, нестабильность сустава и спортивные перегрузки. Возможен привычный вывих: после первого эпизода риск повторных вывихов растёт, и особенно это касается молодых мужчин. Нестабильное плечо в молодом возрасте — повод сделать МРТ и обсудить с ортопедом стабилизирующую операцию, чтобы предотвратить новые вывихи и раннее развитие артроза.
Чаще боль носит миофасциальный характер: меняется осанка, растёт нагрузка на плечи (особенно если приходится носить на руках старшего ребёнка), нарушается сон. Обычно хватает консервативных мер — упражнений, мягкого массажа, удобного положения для сна. Сама МРТ во время беременности безопасна, однако в типичных случаях обычно не нужна.
О боли во всей руке подробно рассказано в разделе «Боль в руках». Если боль спускается к локтю и кисти — смотрите «Боль в кисти, запястье и локте». Какие МРТ-исследования рекомендованы при боли в плече, показано в карточках ниже. Основной метод — МРТ плечевого сустава; если подозревается отражённая боль из шеи, к нему добавляют МРТ шейного отдела позвоночника. Какое исследование подойдёт именно вам, можно уточнить по телефону перед записью в наш центр в Королёве.
Чаще всего виноваты импинджмент-синдром либо повреждение или воспаление вращательной манжеты. Ортопеды ориентируются на характерный признак — «болезненную дугу»: боль появляется или резко усиливается, когда рука находится в секторе от 60° до 120° (на уровне головы); в остальных положениях её можно терпеть. Дело в том, что при подъёме руки сухожилие надостной мышцы «защемляется» в узкой щели под акромионом — костным выступом лопатки. Если боль возвращается регулярно или беспокоит по ночам, нужна МРТ плечевого сустава — она покажет состояние сухожилий и причину импинджмента.
Когда ограничены ВСЕ движения в плече, речь идёт об адгезивном капсулите, или «замороженном плече»: суставная капсула воспалена и мало-помалу «слипается». Чаще всего это женщины 40–60 лет, особенно страдающие сахарным диабетом или гипотиреозом. Болезнь лечится. Без активного лечения она длится 1–3 года, а с лечением (упражнения, чтобы разработать сустав, физиопроцедуры, в ряде случаев гормональные блокады) обычно проходит быстрее. Главное — как можно раньше начать «разрабатывать» сустав: тогда капсула «склеится» меньше. С помощью МРТ уточняют диагноз и исключают другие причины.
Ночная боль в плече, из-за которой нельзя лежать на больной стороне, типична для повреждения вращательной манжеты или импинджмент-синдрома: лёжа на боку человек придавливает воспалённые сухожилия головкой плечевой кости. Немедленной опасности это не несёт, однако запущенное повреждение манжеты может перейти в полный разрыв, а его лечить сложнее, порой требуется артроскопическая операция. Если ночные боли повторяются регулярно и держатся неделями, желательно пройти МРТ плечевого сустава.
Для плеча МРТ — главный метод диагностики, ведь рентген показывает только кости. На МРТ видно: суставную губу (повреждения SLAP и Bankart), сухожилия вращательной манжеты (тендиниты, разрывы), капсулу сустава (её утолщение при «замороженном плече»), бурсы (жидкость, воспаление), хрящ суставных поверхностей, сухожилие бицепса, костные шипы на акромионе (из-за которых возникает импинджмент), акромиально-ключичный сустав. По этим данным ортопед решает, как лечить: от консервативных методов до операции.
Да, такое встречается часто. Если в шейном отделе позвоночника защемлён корешок С4–С5, боль может ощущаться по наружной поверхности плеча и в дельтовидной области. Ещё одна причина — триггерные точки трапециевидной мышцы при миофасциальном синдроме: они «отдают» боль в плечо. На такой источник указывает следующее: боль зависит от положения головы, болит и шея, некоторые движения рукой боль не усиливают, а плечо двигается в полном объёме. Тогда невролог или ортопед может направить на МРТ шейного отдела одновременно с исследованием плеча, чтобы найти источник наверняка.
Главный специалист здесь — ортопед-травматолог. Он осмотрит плечо, выполнит особые пробы (на импинджмент — тест Хокинса и Нира, на вращательную манжету — тесты Жобе и Лифт-офф) и, если нужно, направит на МРТ плечевого сустава. Если есть подозрение, что боль отражённая и идёт от шеи, параллельно подключают невролога. Если плечо травмировано — без промедления к травматологу либо в травмпункт. В нашем центре МРТ плечевого сустава делают без направления: это может быть быстрее, чем «ходить по кругу» с рентгеном, особенно после свежей травмы, когда время для лечения упускать нельзя.
